运用锥形束CT诊断上下颌横向发育不调的研究进展

错牙合畸形很少单一地表现为某一方向上的发育不调，大多数情况下，垂直向、矢状向或横向的错牙合畸形会联合存在并相互代偿。矢状向和垂直向的不调一直是正畸医师关注的重点，但是目前还没有明确的测量方式及诊断标准诊断上下颌骨横向发育不调。

    目前临床上常用的诊断的方法主要包括：临床表现、石膏模型、头颅正位片以及锥形束计算机断层扫描（cone beam CT，CBCT）。但是前3种诊断方式均有局限性，通过患者的临床表现判断上下颌骨是否不调的方法容易受到主观因素的影响；在石膏模型上测量上下颌骨宽度的方法选取的测量标志点容易受到牙齿倾斜度的影响；在头颅正位片上测量上下颌骨宽度的方法选取的标志点距离上下颌骨基骨位置较远，且头颅正位片上结构重叠，组织放大失真。

    目前，有学者认为运用CBCT测量上下颌骨宽度及磨牙倾斜度来诊断上下颌骨横向发育不调较临床表现、石膏模型和头颅正位片的方法更加可靠。本文将从上下颌基骨宽度的测量方法、上下颌第一磨牙倾斜度的测量方法及上下颌骨宽度的差异正常值3个方面进行阐述。

    1.在CBCT上测量上下颌基骨宽度的方法

    近年来，CBCT因为空间分辨率高、组织结构变形小，且在临床运用中，临床医师可根据需要对特定区域生成任意方向的断层影像，在临床上广泛运用于上下颌骨宽度的测量，但是关于其测量平面、测量的标记点却没有一个统一的标准。

    1.1轴平面测量法

    1980—1990年，Andrews提出了颅颌面协调的6个要素，其中要素Ⅲ分析了上下颌基骨宽度，Andrews认为下颌左右第一磨牙WALA嵴之间的距离减去4mm代表下颌基骨的宽度，上颌左右侧第一磨牙临床冠中心点之间的距离经过校正后代表上颌基骨宽度。Tamburrino等认为Andrews测量上颌基骨宽度的方法是基于上颌第一磨牙临床冠中心点之间的宽度，并没有选取骨性标志点，因此他们对Andrews的测量方法进行了改进，提出了宾西法利亚大学横向测量法。

    Tamburrino等在CBCT上先找到经过双侧第一磨牙的中点的冠状面，再找到通过双侧下颌第一磨牙根分叉的轴平面，在轴平面上，测量双侧下颌第一磨牙根分叉处对应的颊侧骨密质之间的距离，此距离为下颌基骨宽度；经过双侧上颌结节与颧弓的交点（Jugal point，J）的轴平面，在轴平面上测量左右侧上颌结节与颧弓的交点的距离，此距离为上颌基骨的宽度。

    Tamburrino等选择轴平面作为测量平面，他们认为冠状面上垂直于正中矢状面的横线与牙槽骨不垂直，如果测量者不能准确识别颊侧骨密质厚度，会产生测量误差，而轴平面上颊侧骨密质出现的面积较冠状面大，可减小测量误差。Tamburrino等认为下颌第一磨牙根分叉处对应的颊侧骨密质与WALA嵴对应的骨性标志点相同，此位置在正畸过程中不会受到牙齿倾斜度的影响而发生改变；上颌第一磨牙阻抗中心对应的颊侧骨密质的距离与Ricketts提出的J点的距离相同，且选取此标志点不会受到牙槽骨颊侧外生性骨疣的影响。

    1.2冠状面测量法

    2012年，Miner等对241名磨牙关系为中性的患者进行测量，选取功能平面作为轴平面，垂直于轴平面且经过上颌右侧第一磨牙颊沟作为测量平面。在测量平面上，Miner选择上下颌第一磨牙牙根中点对应腭（舌）侧牙槽骨最内点作为S点和S’点，左右侧S点和S’点之间的距离分别代表上下颌基骨宽度。2018年，Hwang等采用CBCT对143名矢状向不同面型（安氏Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类）的后牙非反患者进行测量，其选择的测量平面与Miner类似，也选取经过上颌右侧第一磨牙颊沟且垂直于轴平面为第一冠状面，经过下颌右侧第一磨牙近中颊沟且垂直于轴平面为第二冠状面。

    在第一冠状面上，Hwang认为在上下颌颊面牙槽嵴顶平面向下7mm的平面上，左右牙槽嵴之间的宽度分别为上下颌基骨宽度；若患者是安氏Ⅱ类或Ⅲ类则需要在第二冠状面上测量下颌相应位置的宽度。这2种测量方式选取的测量平面相同，但是轴平面不同，Miner等选择功能平面作为参考平面，Hwang选择眼耳平面为轴平面，功能平面容易受到咬合、肌肉等因素的干扰，是一个不断改建的平面，而眼耳平面较为稳定，不易变化。

    2.上下颌第一磨牙倾斜度的测量方法

    2012年，Miner等选择双侧上颌第一磨牙面中央窝与根分叉的连线，即第一磨牙牙长轴，与功能平面的交角为上颌第一磨牙倾斜角，双侧下颌第一磨牙近中根长轴与功能平面的交角为下颌第一磨牙倾斜角。此研究对79个后牙非反且第一磨牙的倾斜度在均值上下一个标准差的患者进行测量，测量得到上下颌第一磨牙倾斜度分别为98°和104°。但此测量方式选用功能平面作为参考平面，容易受到咬合、肌肉等因素的干扰，从而产生变化。

    Hwang等也是选择上下颌第一磨牙的牙长轴作为参考线，但在上颌选用眼耳平面作为测量上颌第一磨牙的倾斜角的参考平面，下颌选用双侧下颌体最下缘连线的平面作为测量下颌第一磨牙的倾斜角的参考平面，测量得到50名安氏Ⅰ类患者上下第一磨牙的倾斜度分别为94°和79°。Tyan等采用与Hwang相同的方式对33名骨性Ⅰ类的患者进行测量，测量结果与Hwang的测量数据相近，基于以上2种测量数据可以推测骨性Ⅰ类患者上颌第一磨牙近乎直立于上颌牙槽骨中央，下颌第一磨牙在牙槽骨中稍舌倾。

    Miner和Hwang的测量方式均选择经过上颌右侧第一磨牙颊沟的平面作为测量平面，此测量平面适用于测量上下颌基骨宽度，但不适用于测量磨牙倾斜度，因为双侧上颌第一磨牙近颊根、腭根以及下颌近中根往往不会出现在一个冠状面内，在仅显示出上下颌部分牙根的情况下，直接测量磨牙倾斜度会出现根分叉、面中央窝定点错误，从而影响角度测量的准确性。

    Ahn等选取垂直于正中矢状面，经过上下颌第一磨牙近中尖和近中根的平面作为上下颌第一磨牙倾斜度测量平面，即牙长轴平面（long-axis planes，LAP），他们采用与Hwang等的相同的测量方式，在LAP上测量得到上下颌第一磨牙倾斜角分别为91°与79°。虽然Ahn等的测量结果与Hwang等的测量结果相近，但是在LAP上进行测量，在一个测量平面上就可以完全显示第一磨牙的牙根形态，更适用于测量第一磨牙的倾斜角。

    3.上下颌骨宽度的差异正常值

    1969年Ricketts提出运用头颅正位片来测量上下颌骨宽度的方法，此测量法在头颅正位片上确定左右侧下颌角前切迹的距离为下颌骨宽度，上颌结节与颧弓的交点为J点，左右侧J点的距离为上颌骨的宽度，通过测量高加索人的上下颌骨宽度提出了与年龄相关的上下颌骨宽度的正常值和差异正常值，在临床上，临床医师可通过对患者拍摄手腕片确定患者骨龄，将患者上下颌骨的差异值与对应年龄的差异正常值作对比，从而确定上颌骨需要扩弓量，同时确定了正常成年患者上下颌骨差异正常值是19.6mm。

    有学者认为对于上下颌骨宽度差异值小于差异正常值5mm的成年患者，可通过上颌牙齿的颊倾来掩饰上下颌骨横向的差异，但是对于差异大于5mm的成年患者，则需要通过手术辅助骨性扩弓或微支抗钉辅助骨性扩弓来治疗。Andrews要素Ⅲ指出，当患者矢状向和垂直向正常时，在上颌第一磨牙的倾斜度正常的情况下，为达到理想的牙尖交错，上颌基骨的宽度应该较下颌基骨宽5mm，宾西法利亚大学横向测量法中也指出正常情况下上颌基骨应较下颌基骨宽5mm。

    Miner等对241个患者中79个后牙非反且磨牙的倾斜度正常的患者进行测量，测量得到上下颌牙槽骨宽度分别为（27.7±2.1）mm和（29.0±2.79）mm，此测量方式显示上下颌牙槽骨宽度基本无差异，但此测量方法受腭（舌）侧牙槽骨形态影响较大，在上下颌基骨的测量中，选择颊侧标记点较舌（腭）侧更为可靠。

    Hwang等测量结果得到安氏Ⅰ类患者上下颌牙槽骨宽度分别为（66.7±2.6）mm和（65.7±4.3）mm。以上研究均是对安氏（骨性）Ⅰ类患者小样本研究，所选择的标志点不同，就会得到不同的结果，目前尚没有研究明确提出一个适合各类人群的横向的测量方法，还需样本量更大，纳入标准更严格的研究来对上下颌骨宽度测量的最佳方式进一步探索。

    4.诊断上下颌骨宽度不调的展望

    近年来，国内外学者一直致力于建立一个上下颌基骨宽度的正常参考值以及诊断上下颌骨宽度不调的金标准，但目前尚没有研究提出一套明确的诊断上下颌骨宽度不调的指标，也没有研究提出一种适用于各类人群的横向测量方式。这一标准的建立受到很多因素的限制，首先，专家对“理想人群”无法达到共识，即使提供相同的口内相、面相、研究模型、正位片以及CBCT影像给不同的临床经验丰富的专家，也只有55.6%的临床专家能得出一致的意见；其次，上下颌骨宽度不调的临床表现多样，包括磨牙倾斜度的变化、上下颌基骨的宽度变化、腭穹隆高度变化等，无法明确哪一个指标适合作为诊断上下颌骨宽度不调的唯一指标；最后，测量方法多样化，即使在都采用CBCT进行测量情况下，测量平面、测量过程、测量标志点以及测量人员的非标准化都会使测量结果不一致。对于上下颌骨宽度不调的诊断仍需要较大样本的长期研究，以进一步明确诊断的指标、测量的方式等。

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