颞下颌关节紊乱病的“梯度序列治疗”

 颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder，TMD）是一种病因尚未明确而又有相同或相似症状的一类疾病的总称，分为咀嚼肌紊乱疾病类、关节结构紊乱疾病类、炎性疾病类以及骨关节病（骨关节炎）四大类，是口腔临床发病率最高的四种疾病之一（龋病、牙周病、TMD、错牙合畸形）。

    TMD好发于青壮年，女性多见，以20～30岁年龄段发病率最高，据文献报道发病率达30%左右。TMD的主要特点为下颌运动异常（开口度和开口型）、关节区疼痛、弹响与杂音等，少部分患者同时伴有头痛、耳部症状，甚至颈肩痛。而当TMD治疗好了，伴随症状消失。笔者所在的颞下颌关节科通过近3万例的TMD患者临床诊疗，通过总结分析整合，对TMD的治疗提出了“梯度序列治疗”模式，总结如下。

    1.保守治疗

    1.13M治疗

    对于颞下颌关节关节盘可复性前移位、不可复性前移位、咀嚼肌痉挛或亢进等非器质性病变分型的发病初期伴有头痛症状的患者，采用3M治疗，即Modality（物理治疗）、Manual（手法治疗）、Movement（运动治疗）。

    对于TMD患者而言，物理治疗是常用的辅助治疗方法，目的是抗炎、镇痛，包括热敷、红外线、不同波长的超声波、超短波及低频电疗等。手法治疗就是以各种牵伸和松动的手法增加颞下颌关节在三维空间的动度，包括开口度、前伸运动和侧方运动。3M治疗的最后一个“M”就是运动治疗，指的是由医生根据临床经验，结合颞下颌关节的解剖，制定了一些下颌运动的动作，在专业的指导下，通过下颌运动和髁突运动，调整髁突关节盘的相互关系，从而恢复颞下颌关节的正常结构，恢复颞下颌关节正常的运动。

    3M治疗主要针对于关节区肌肉疼痛并改善紊乱的咀嚼功能，在现在较为完善的颞下颌关节疾病治疗体系中起到一个辅助治疗的作用，一方面可以有效缓解患者的急、慢性疼痛，另一方面可协同其他治疗方法，增强疗效，此外，3M治疗方法具有副作用小、可重复性好、医疗费用低廉等特点。但3M治疗对颞下颌关节骨关节病、颞下颌关节关节囊松弛等出现器质性病变或颞下颌关节区肿瘤无效，对颞下颌关节器质性病变及肿瘤一般建议行微创或开放手术治疗，以恢复颞下颌关节结构和功能。

    1.2咬合板治疗

    咬合板治疗适应证：①TMD，包括关节弹响，疼痛及张口受限；②重度夜磨牙症，紧咬牙等；③咬合重建；④正畸前辅助治疗；⑤上下牙列较为完整，且张口度可达两指以上者。禁忌证：①进展迅速的颞下颌关节器质性病变患者；②预后差的进行性牙周病患者；③精神病、心理障碍患者；④无法按期复诊的病例。牙齿、关节、肌肉、神经是紧密联系在一起的，当四者作用不协调则可能导致TMD。

    咬合板的类型有多种，在TMD的诊疗中常用的有：全牙列稳定型咬合板、下颌前伸导位咬合板、全牙列解剖咬合板、枢轴咬合板等。咬合板主要是调整咬合关系、肌肉、髁突及关节盘的位置关系，从而逐渐建立起稳定的“髁盘”关系。这种稳定，将带来新的应力改变，从而治疗TMD。咬合板治疗效果持久，无创伤，但往往需要患者依从性较好，否则也会直接影响患者的治疗效果。

    2.微创治疗

    2.1注射治疗

    适应证：①早期的关节结构紊乱；②关节源性的疼痛与轻中度的功能障碍；③单纯物理治疗效果不佳者；④环境改变、外力损伤等原因诱发的一过性关节功能障碍或者急性关节炎症等。禁忌证：①咀嚼肌肌筋膜疼痛；②颞下颌关节肿瘤；③颞下颌关节强直；④穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染；⑤严重凝血机制障碍，如血友病等；⑥精神病、心理障碍患者。

    TMD注射治疗常见的有3种：第一种注射治疗也叫“弹性补充疗法”，临床研究和基础研究均证实TMD的患者其关节腔内“关节液”减少，所以尝试将关节液的成分（医用透明质酸钠凝胶或医用几丁糖），注射入关节腔内，起到“润滑、修复、抑菌、平衡”的作用，从而减小摩擦、减少炎性因子的渗出，改变关节盘的运动来治疗TMD；第二种注射治疗是注射维生素B族药物到咀嚼肌内，起到调理肌肉功能，缓解疼痛，松弛肌肉的作用；第三种注射治疗主要将肉毒素注射入咀嚼肌内，主要用于咀嚼肌痉挛的临床治疗。

    一般来说，关节腔注射治疗的并发症较少，在注射前必须熟悉关节区的解剖结构，严格消毒，注射前确保回抽无血。这样才能将术后并发症的发生降到最低，注射治疗的并发症除了晕针、药物过敏以外，还有穿刺区肿胀与疼痛、血肿、感染、药物注入血管、外耳道损伤等。

    2.2颞下颌关节腔灌洗术

    颞下颌关节上腔灌洗术是一种介于手术治疗和非手术治疗之间的临床治疗方法，主要作用机理有两种，其一是灌洗术可松解关节腔内细小粘连，改变关节腔内环境，去除炎性物质及疼痛因子，恢复正常的关节内压，减少炎性液体渗出。其二是消除“吸杯效应”，“吸杯效应”指的是因为夜磨牙等口腔副功能导致的下颌异常运动使得颞下颌关节负荷过大，从而导致关节腔内压力失调，产生过大的负压。

    当灌洗后颞下颌关节负荷缓解或去除时，关节盘中间带和关节结节分离，而关节盘周缘仍吸附于关节结节和关节窝表面，从而引起关节盘位置改变且不容易复发。颞下颌关节上腔灌洗术主要适用于颞下颌关节结构改变的患者，如可复性盘前移位伴绞索和不可复性盘前移位的早期患者。对于出现急性疼痛和张口困难的患者，病程越短，治疗效果越好；患者越年轻，治疗效果越好。此外，对颞下颌关节滑膜炎和骨关节炎亦有明确的治疗效果。

    关节腔灌洗术的适应证同关节腔冲洗注射基本一致，特别是对于注射治疗效果不佳，疼痛症状严重，关节腔渗出较多，以及各种原因（如滑膜炎、外伤等）引起的关节内纤维性粘连等，具有良好的效果。关节腔灌洗术较单纯注射治疗而言，穿刺难度较大，在术中需确保关节腔进出通道保持畅通，防止关节腔内压增大而引发医源性损伤等。禁忌证：①咀嚼肌肌筋膜疼痛；②颞下颌关节肿瘤；③颞下颌关节强直；④穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染；⑤严重凝血机制障碍，如血友病等；⑥精神病、心理障碍患者。

    2.3颞下颌关节镜微创手术治疗

    颞下颌关节镜用于颞下颌关节疾病的诊疗已经多年，关节镜的适应证为：①慢性炎症；②不可复性盘前移位急性期；③关节绞锁；④不明原因的长期关节源性疼痛等。禁忌证：①关节穿刺部位皮肤有感染或者严重畸形，影响关节镜操作；②非关节源性疼痛；③颞下颌关节恶性肿瘤；④患者患有严重凝血机制障碍、严重的全身性疾病；⑤精神病、心理障碍等。颞下颌关节镜治疗创伤小，它通过切开皮肤2个3～5mm的小切口，将内窥镜、手术器具（等离子刀）伸入颞下颌关节上腔内，在显示器监视下，医生可诊断和治疗各种关节疾病。通过关节镜，可在直视下进行关节腔灌洗、关节前带粘连松解、关节盘复位、关节囊紧缩等手术操作。

    与传统开放手术相比，关节镜微创手术切口小、对周围组织损伤小、手术时间短、出血少、瘢痕隐蔽、并发症少且又可在局麻下实施，较易于为患者接受。关节镜在诊疗中尽管对于有适应证的患者效果显著，但是操作难度大，特别需要注意：①定点准确，术中除以耳屏与外眦连线为基准线之外，还应通过触诊确认穿刺点，不同患者之间穿刺部位差异较大；②穿刺角度尤为重要，在耳屏前10mm穿刺时，必须向前上倾斜15°～30°，使得穿刺针与外耳道前部平行，避免损伤外耳道；③应注意穿刺上腔的深度，避免超出关节腔，进一步损伤髁突深部组织，规避手术出血、神经损伤等风险。

    3.开放手术治疗

    在上世纪八九十年代，外科开放手术治疗TMD曾经被广大口腔颌面外科医生或颞下颌关节专科医生所接受。但是随着循证医学的深入研究，目前外科手术已经不是治疗TMD的首选或主要方案。在临床上，目前手术的适应证仅仅局限于保守治疗无效或效果不佳的患者，患者有严重的功能障碍，影像学检查证明患者颞下颌关节结构明显的改变或颞下颌关节组织有明显的器质性破坏，罹患此病的患者已无法正常工作生活，患者迫切要求手术且在被告知手术效果可能不佳的情况下仍然强烈要求手术治疗。

    临床上任何手术治疗在可能治愈疾病的同时，不可避免的会有并发症的出现。任何医生不可能确保手术百分百无误，任何相同的手术方案也不可能百分百保证带来相同的治疗效果。在笔者所在的颞下颌关节科，真正做开放手术的几率只有5%左右。对于TMD这样临床公认的疑难杂症来说，任何治疗方案的确定都应该医患双方沟通的结果。

    遵循一个“梯度”的治疗模式，从无创到微创，再到开放手术治疗，应该是一个基本的共识。医生和患者的希望应该是一致的，因为医患双方共同的“敌人”是疾病。下一步TMD的诊疗应该从躯体轴和心理轴“双轴”出发，对TMD患者进行全面评估，重视患者的躯体症状及存在的精神心理障碍，“双轴诊断”、“双轴治疗”应该是一个必然趋势，也将是颞下颌关节领域研究的热点。

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